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关于调整我市城镇基本医疗保险参保人员转诊转院等政策的通知
 签发时间2017-09-28

  各县(市)、区人力资源和社会保障局、各参保单位、各定点医疗机构:

  为了确保我市医保基金安全平稳运行,促进基本医疗保险事业的健康和谐发展。结合我市实际,经报市政府同意,现调整城镇基本医疗保险参保人员转诊转院政策,现将有关事宜通知如下:

  一、转诊转院手续办理

  参保人员具有以下情形之一的,可由具有转诊转院资格的定点医疗机构为其办理转诊转院手续后到市外定点医疗机构医治:

  (一)经检查会诊,仍不能做出明确诊断的疑难病症;

  (二)因病需做某项检查或治疗,而我市目前尚未具备此项设备或未开展此项治疗技术;

  (三)参保人员患有恶性肿瘤、颅内肿瘤、血液系统疾病或需器官移植治疗的疾病,需到市外诊治的;

  (四)在市本级三级以上医院(含专科医院)住院系统治疗后经医疗机构确认不见疗效的。

  二、转诊转院医疗费用结算标准

  (一)按规定办理转诊转院手续结算标准。

  1.参保职工转至市外定点医疗机构治疗发生在规定范围内的住院医疗费,个人承担比例在市内三级定点医疗机构住院个人承担比例基础上加10%;

  2.参保居民转至市外定点医疗机构治疗发生在规定范围内的住院医疗费,按市内三级以上(含三级)定点医疗机构就诊的标准执行。

  3.参保职工和居民在市外就医发生在规定范围内的住院医疗费,在具备持卡就医即时结算条件的定点医疗机构实行即时结算;在不具备持卡就医即时结算条件的定点医疗机构,医疗终结后,参保职工患者到转出定点医疗机构办理报销;参保居民患者到所在参保社区办理报销。

  (二)未按规定办理转诊转院手续结算标准。

  1.2017年8月31日前,参保职工和居民未按规定办理转诊转院手续自行到市外定点医疗机构治疗发生在规定范围内的住院医疗费,在具备持卡就医即时结算条件的定点医疗机构实行即时结算;在不具备持卡就医即时结算条件的定点医疗机构,医疗终结后,有单位的参保职工患者由单位负责医保工作人员到市医疗保险经办机构办理报销;无单位的参保职工患者由本人到市医疗保险经办机构办理报销;参保居民患者由本人到所在参保社区办理报销。

  2.2017年9月1日起,参保职工、居民未按规定办理转诊转院手续自行到市外定点医疗机构治疗发生的住院医疗费不予报销。

  三、其他相关政策

  (一)参保人员在探亲、旅游或公差期间,因急诊或慢性疾病急性发作而住院发生的医疗费,按办理转诊转院手续规定报销。

  (二)办理异地安置手续的参保人员,自市、县(市)医疗保险经办机构登记备案日起,2个月内在定点医疗机构治疗发生规定范围内的住院医疗费(急诊或慢性疾病急性发作除外),按办理转诊转院手续规定报销。2个月后在定点医疗机构治疗发生规定范围内的住院医疗费的,按市内三级定点医疗机构住院比例报销。

  四、医疗费用报销时限

  出市诊治的参保人员,在医疗终结后半年内,需携带住院病历复印件、费用明细清单原件(计算机打印)、住院费用收据原件(计算机打印票据)、社会保障卡、身份证复印件(正反双面)到规定相应机构办理报销手续。

  五、违规处理

  根据《社会保险法》第八十八条有关规定,参保人员以弄虚作假等手段,骗取医保待遇的,一经查实,由医疗保险行政部门责令退回骗取的医保金,处骗取金额的二倍以上五倍以下的罚款。

  本办法自2017年9月1日起执行。《鸡西市城镇基本医疗保险参保人员转诊转院等政策调整的通知》(鸡人社〔2014〕118号)同时废止。

  鸡西市人力资源和社会保障局

  2017年7月13日

来源鸡东新闻网   
作者:鸡东县社会医疗保险局提供 编辑岳春雷
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