第一章 总 则

　　第一条为建立和完善农村医疗保障制度，加强对新型农村合作医疗的管理，规范农村合作医疗行为，特制定本实施办法。

　　第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，以解决农民因病致贫、因病返贫为重点的医疗互助共济制度。

　　第三条本办法适用于本县区域内十一个乡镇中具有农业户口的居民(含长期居住的外地农业户籍人口)。

　　第四条凡在县域内从事合作医疗以及与合作医疗有关的单位和个人均应遵守本办法。

　　第五条县卫生行政部门负责本办法的组织实施。

　　第六条新型农村合作医疗工作纳入目标管理，定期检查考核。对在合作医疗工作中做出突出贡献的单位和个人，县政府给予表彰和奖励。

　　第二章组织领导

　　第七条县政府成立由卫生、财政、农委、民政、审计等部门组成的新型农村合作医疗管理委员会(筒称合管会)，负责组织协调、管理和指导工作。各乡(镇)政府成立新型农村合作医疗管理领导小组，负责合作医疗的组织实施工作。

　　县合管会和乡(镇)合作医疗管理领导小组下设合作医疗管理办公室(简称合管办)，县合管办设在卫生局，专职人员8名。乡(镇)合管办设在乡(镇)政府，主管卫生副乡(镇)长任主任，财政所长、卫生院长任副主任，成员由文教卫生助理、民政助理、妇联主任、经管站长担任，并明确一名专职人员负责日常事务。

　　行政村成立由村党支部书记、村委会主任、村会计、妇女主任、乡村医生和村民代表组成的新型农村合作医疗领导小组。

　　第八条县合管会职责：

　　(一)制定有关合作医疗政策和实施计划；

　　(二)制定合作医疗监督管理制度和措施；

　　(三)负责本办法的有关组织实施和监督检查工作；

　　(四)负责组织筹集和管理合作医疗基金，制定和审核年度财务报告；

　　(五)对卫生服务供方及需方实施监督；

　　(六)定期向同级人民政府报告合作医疗工作情况。

　　第九条乡(镇)合作医疗管理领导小组职责：

　　(一)制定本乡(镇)合作医疗具体实施计划；

　　(二)制定本乡(镇)合作医疗监督管理制度和措施；

　　(三)负责组织筹集和管理合作医疗基金；

　　(四)对本乡(镇)医疗机构、参合农民的就医情况实施监督；

　　(五)定期向县合管会和同级人民政府报告合作医疗工作情况。

　　第十条县合管办职责：

　　(一)贯彻落实县新型农村合作医疗实施办法和工作方案;

　　(二)组织合作医疗宣传发动和检查督促工作;

　　(三)负责参合人员医疗费用审核、审批与报销，定期公布账目，接受群众和有关部门的监督;

　　(四)协同有关部门研究解决合作医疗实施中的重大问题;

　　(五)完成政府和上级卫生行政部门交办的其他事项。

　　第十一条乡(镇)合管办职责：

　　(一)负责本辖区内新型农村合作医疗制度的推行，协调解决农村合作医疗中的具体问题，保证本乡镇农民参合率达90%以上;

　　(二)组织新型农村合作医疗合作医疗宣传、发动，政策、业务的咨询，加强监督，及时处理农民的上访和投诉;

　　(三)负责专用基金票据的管理，做好合作医疗基金收缴、上解工作;

　　(四)负责参合农民的登记，建卡及合作医疗证的发放工作;

　　(五)做好新型农村合作医疗工作的信息收集、统计，不断总结经验，及时反馈、报告工作中存在的矛盾和问题;

　　(六)负责做好县合管办委托乡镇办理的合作医疗日常业务工作。

　　第十二条村合作医疗领导小组职责：

　　(一)负责村、组、户的三级宣传工作，组织动员村民参加合作医疗；

　　(二)做好本村合作医疗基金筹集收缴工作，及时存入乡镇临时专户，保障基金的安全；

　　(三)监督检查村卫生所的卫生服务和参合者的就医行为。

　　第三章 参合对象的权利、义务

　　第十三条 新型农村合作医疗的参加对象是：全县所有农业户籍人口，以户为单位参加。商业保险、在校学生医疗保险等可作为新型农村合作医疗的补充，不影响参保人参加新型农村合作医疗。

　　第十四条 参加农村合作医疗的农民享有以下权利：

　　(一)享受规定内的门诊、住院医药费补助；

　　(二)对新型农村合作医疗基金享有知情权、建议权和监督权；

　　(三)对合作医疗的有关制度和规定提出合理化建议和意见；

　　(四)对定点医疗机构的服务态度、服务质量以及执行合作医疗有关用药、报销、接诊等规定进行监督；

　　(五)对违反合作医疗相关政策的人和事向上级组织举报。

　　第十五条 参合农民必须履行下列义务：

　　(一)按时足额交纳个人应承担的农村合作医疗基金；中途不得退保；

　　(二)自觉遵守农村合作医疗的各项政策和规章制度；

　　(三)配合定点医疗机构做好医疗工作；

　　(四)积极配合各级政府和村委会搞好合作医疗的政策宣传。

　　第四章基金筹集

　　第十六条2007年中央财政每人补助20元，省财政每人补助17元，县财政每人补助3元，农民参保缴费每人20元(其中10元为个人账户，10元为统筹基金)。参加新型农村合作医疗待遇周期以年度计算，农民的参合资金在规定时间内缴纳完毕。不主动缴纳或逾期不缴纳视为自愿放弃新型农村合作医疗保障待遇；按规定缴纳参合费用并领取新型农村合作医疗证的，即可享受新型农村合作医疗补偿。缴纳后中途不退。

　　第十七条民政部门资助农村五保户、特困户缴纳个人应负担的全部或部分资金参加合作医疗。大力鼓励企业和各界人士捐资、捐助，多渠道筹措合作医疗基金。

　　第五章基金使用

　　第十八条新型农村合作医疗基金按照“以收定支、量入为出、收支平衡、保障适度，略有节余”的原则确定补助比例。

　　第十九条新型农村合作医疗基金分为大病统筹基金和家庭帐户基金两部分。大病统筹基金：包括农民个人缴费的50%(每人10元)和各级财政补助资金组成，人均额度50元。家庭帐户基金：为农民个人缴纳基金中的50%(每人10元)。

　　第二十条实行预提保障基金：每年预提大病统筹基金总额的5%作为新型农村合作医疗保障基金，确保基金良性运行，如有节余转下年度使用。

　　第二十一条支付原则、比例及标准：

　　(一)支付原则：实行分级、分段按比例支付、单病种定额补偿和门诊家庭账户相结合的支付原则。

　　(二)支付周期：住院医药费用的报销比例，按次计算支付。在年度内，患者再次或多次住院治疗，所发生的医药费用不再扣起付线，重新按规定的比例报销。住院患者原则上本年度要办理完报销手续，如因特殊情况，当年未办理报销手续，可延续到次年一季度末，逾期不再办理报销手续。

　　(三)支付途径：在本县定点医疗机构住院的患者，报销实行定点医院“垫付制”，即患者出院后，患者本人或家属凭合作医疗证、身份证、诊断书、出院证明、处方(用药明细)、住院医药费收据在患者治疗的定点医疗机构办理报销手续。由定点医疗机构先行将医药费垫付给农民。县合管办将通过抽查原始票据的方式进行二次审核。然后填制《鸡东县新型农村合作医疗基金支付申请单》到县财政局办理资金审批手续。对各定点医疗机构在报销初审中出现工作失误或存在弄虚作假现象，将不予拨款。

　　在县外非营利性医疗机构住院的患者出院后，凭《出县转诊单》、住院病历复印件、用药明细、住院收据到县合管办办理报销手续。

　　参合农民个人家庭账户基金，在本村卫生所或乡(镇)卫生院直接垫付，乡(镇)卫生院以户为单位为参合农民建立往来账，参合农民凭合作医疗证即可免交个人账户中结存金额，由乡(镇)合管办每季度与县合管办结算一次。

　　(四)支付标准：

　　1、住院费用支付标准(含恶性肿瘤放、化疗和尿毒症肾透析门诊医药费)，在乡镇卫生院住院支付标准，起付线为100元。101-1000元，支付比例为30%；1001-3000元，支付比例为40%；3001-5000元，支付比例为45%；5001元以上，支付比例为50%。

　　县级医疗机构住院支付标准：起付线为300元。301-1000元，支付比例为25%；1001-3000元，支付比例为35%；3001-5000元，支付比例为40%；5001元以上，支付比例为45%。

　　县级以上医疗机构住院支付标准：起付线为800元。801-1000元，支付比例为20%；1001-3000元，支付比例为30%；3001-5000元，支付比例为35%；5001元以上，支付比例为40%。

　　按比例报销实行分级分段计算,报销补偿最高封顶线为一万元。

　　2、患有《鸡东县新型农村合作医疗住院单病种定额报销补偿标准》内的病种，将实行按病种限额补偿，不再按比例分段报销。(见附表)

　　3、因慢性病(癌症、尿毒症)在门诊就医的药费以年度计算。个人年度门诊药费累计起付线为500元，超出部分按在乡镇卫生院住院费支付标准计算支付，封顶线5000元。

　　(五)支付范围：在起付标准以上的住院费用，按照《黑龙江省新型农村合作医疗补偿基本药物目录》(2006版)执行。超过部分由个人负担，经办机构在支付费用前，扣除不予报销部分。

　　(六)转诊制度：在本县范围内就诊，患者需转院治疗的，可随意选择定点医疗机构。如需转入县以上医疗机构就诊的，必须由县级定点医疗机构出具转院证明，然后到县合管办审批，批准后方可转院。外出务工、上学和急症在外住院的不受限制，但三日内要报县合管办补办手续，可按治疗机构相应的比例报销。

　　第二十二条不予计算支付的其它费用:

　　(一)按黑龙江省新型农村合作医疗报销药物目录和黑龙江省城镇职工医疗保险的有关规定不予报销的医疗检查、治疗、药品及其他费用;

　　(二)未经批准，到非指定医疗机构就诊、住院发生的医疗费用;

　　(三)不能提供统一、规范的医药费收据、明细，无病历等相关资料的将不予报销;

　　(四)因交通肇事、吸毒、打架、斗殴、自杀、自残、酗酒、工伤、服毒、集体食物中毒、职业病等原因发生的医药费用;(五)就诊或转诊的交通费等与治疗无关的费用;

　　(六)近视眼矫正、器官移植、整容、矫形手术、假肢、义齿、康复器具、各种减肥、保健、按摩、血液及血液制品；

　　(七)因医疗事故、医疗差错所致的医疗费用；

　　(八)婚前未做健康检查，导致新生儿患先天性疾病治疗所需的费用，非住院分娩的产后疾病，不孕症诊治所发生的医药费。

　　第六章住院费用控制

　　第二十三条严格控制平均住院时间及日平均费用。定点医疗机构全年一般疾病平均住院日控制在10日内，特殊疾病平均住院日控制在15日内。住院平均每日费用，县及县以上医疗机构控制在190元内，乡镇卫生院控制在120元内。急诊入院前3天住院平均每日费用，县及县以上医疗机构不超过500元，乡镇卫生院不超过200元。参合患者住院期间自费药品不能超过本人住院药品费用的30%。出院带药量不超过7日，每日药费不超过25元。

　　第七章基金管理与监督

　　第二十四条新型农村合作医疗基金中农民缴纳部分由乡(镇)政府组织各村征收，村财务人员开具省财政厅统一印制的专用基金票据，由乡财政所负责管理。

　　第二十五条新型农村合作医疗基金实行收支两条线管理，由县财政局在鸡东县农村信用联社设立社保专户，专款专用、封闭运行。

　　第二十六条新型农村合作医疗基金支出实行专户集中支付制度，定点医院垫付的医药费用由县合管办负责审查后，提出基金支付申请，由财政局直接拨付到各定点医疗机构。县合管办的临时户仅用于兑付出县住院、大病门诊患者医药费。

　　第二十七条为保障基金安全，银行、财政局、县合管办、定点医院每月按时对帐。基金支付实行“双批制”，只有县合管办与财政局共同审批，银行才可支付。

　　第二十八条县、乡(镇)合管办要建立健全各项规章制度并认真执行。合作医疗有关单位、个人要严格遵守有关规章制度。

　　第二十九条合管办要采取张榜公布等形式，每季向社会公布合作医疗基金的具体收支使用情况，保证参合农民的参与权、知情权和监督权。

　　第三十条合管办接受人大、政协、新型农村合作医疗监督委员会、财政、监察、审计等部门的监督。

　　第八章定点医疗机构

　　第三十一条县合管办指定的合作医疗定点医院：县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县精神病院、县结核病防治所、各乡(镇)卫生院、各村卫生所及经市卫生局批准的非赢利性医院。同时还包括辖区外的三级医院、二级专科医院和因急诊就近就医的公立医院。

　　第三十二条定点医院要保证服务质量，提高工作效率，信守合同，因病施治，控制医疗费用，让利于农民群众。县合管办要加大对定点医院的监管力度，实行动态管理，规范各种诊疗和管理制度，县合管办有权到定点医院检查参合农民的医疗过程和费用，对违约的医疗机构及时调整。

　　第三十三条合作医疗定点医疗机构要成立本单位的新型农村合作医疗办公室,设专职统计核算员,负责信息统计报表,负责农民住、出院手续的办理、住院费用的核算和资金的垫付等日常工作，县级医疗机构必须配备专用电脑和打印机。成立新型农村合作医疗专业技术小组，负责农民的疾病确诊和住、出、转院以及医疗救治的技术把关和指导。

　　第九章附 则

　　第三十四条各相关职能部门要根据本实施办法的规定，结合实际及时制定相关制度和配套措施，明确职责。

　　第三十五条本办法由卫生局和县合管办负责解释。

　　第三十六条 本办法自2007年1月1日起施行。

　　2006年4月14日起试行的《鸡东县新型农村合作医疗制度实施办法》，自本办法施行之日起废止。

　　二00六年十一月二十八日